不能以肿块判断乳腺癌 定期筛查有助早期发现

　　广东省妇幼保健院 乳腺科主任 张安秦主任医师

　　癌细胞变肿块需要2-3年

　　以往很多书上或是媒体上，都会告诉读者，警惕乳房肿块警惕乳腺癌，这里给人们传递了一个误区：有肿块才是乳腺癌。其实，乳房肿块只是乳腺癌发展到一定程度的表现，多数不是真正意义的早期癌症了。

　　乳腺癌细胞在各种癌细胞中分裂速度是比较慢的，一般长到2公分，也就是可以摸到的时候，平均需要大概2~3年的时间，然而在这两三年的时间中，我们有很多方法可以检查出来而不是等待癌肿慢慢长大到我们可以摸到它。

　　乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤，也是目前大城市威胁妇女健康的主要杀手。尽管乳腺癌的病例数在不断增加，但是目前乳腺癌的治疗效果相对比较理想，主要归功于手术、化疗、放疗以及生物靶向治疗相结合的综合治疗理念，但是更主要的是因为人们重视了乳腺癌的筛查，早发现、早诊断、早治疗是目前提高乳腺癌疗效的最直接最根本的办法。

　　早期筛查有利于提高存活率

　　美国从上世纪80年代开始大规模的乳腺癌早期筛查，同时在治疗方面也不断有最新的技术和药物被应用，但是1990年前乳腺癌的死亡率和发病率仍是同步增长。直到上世纪90年代美国妇女乳腺癌的死亡率出现了令人鼓舞的下降趋势，科学家分析这些主要归功于大规模的筛查使得早期乳腺癌的发病率大幅度增加，其中导管原位癌的比例达到21%。导管原位癌多数是我们根本摸不到肿块的，需要高频X线或是超声检查才能发现的，这部分乳腺癌经过治疗99%可以临床治愈。

　　 2008年美国癌症协会发布的最新资料显示0期（摸不到肿块的乳腺癌）和1期的乳腺癌5年的存活率可以达到100%，2期80~92%，3期49~62%，但是4期乳腺癌与前几年相比仍然没有太大的提高，仅为20%。

　　记得5年前在美国参加一个乳腺癌病友会，乳腺专家COX教授的一句话让我至今难忘，一个强大的国家需要一个强壮的民族，一个强壮的民族需要一个稳定的家庭，一个稳定的家庭需要一个健康的妇女。妇女的健康关系到家庭的和睦和社会和谐。乳腺癌的发病越来越多越来越早，我们中心最年轻的乳腺癌是一个17岁的罗定姑娘，而且是就诊时非常晚期，她的父亲得知情况几次晕倒。早防早治，远离乳癌。我们应该更早地发现乳腺癌，而不是发现肿块才到医院就诊。筛查无疑是最好的办法。

　　40岁以下女性别频繁筛查

　　然而筛查发现0期乳腺癌也并非易事。乳腺癌无创性检查手段很多，但是是否都适合进行大规模的筛查呢？答案当然是否定的，每种检查都有适合的人群，也有局限性，很好的结合应用往往可以更早地发现乳腺癌。例如乳腺X线摄影技术的应用使早期乳腺癌的检出率明显增高，特别适合对软组织的透照成像，而且辐射低。尤其对40岁以上的妇女，乳腺多数退化，对射线敏感度降低，影响更小。乳腺X摄像成像清晰、特征突出、敏感度高，成为当今公认的早期诊断乳腺癌的最有效手段，不仅可以比临床发现癌症至少提前1年，甚至能够发现小于5毫米的癌肿。

　　 一般40岁以上的妇女：有高危因素（乳腺癌家族史、不典型增生、乳腺原位癌等）的妇女，每1~1.5年进行一次钼钯检查；对于40岁以下的年轻女性而言，过于频繁检查对她们的乳腺组织将会造成损伤。但是，当遇到高度可疑恶性的病变，一定时间内的连续检查也并非不可。因为早期发现乳腺癌，其价值远远高于辐射带来的危险。怀疑乳腺有肿块要做超声检查。

　　三大筛查手段应该怎么选？

　　超声检查 简便快捷、无创伤、无损害和可重复性，尤其适合妊娠、哺乳妇女检查及乳腺疾病的普查；可将病灶准确定位，特别是对直径>1cm的乳房肿块诊断具有较好的特异性和准确性。它对于年轻女性、乳腺组织较致密者有较高价值。它对直径1厘米以下的肿块识别能力有限，对一些仅有乳腺结构变化的病灶，需要补充其他检查以作诊断，适用于各年龄组及不同生理周期的女性，尤其是东方女性及年轻女性。

　　乳管镜检查 是利用外径只有0.9mm的乳管内窥镜进入病变管腔，观察病变部位及形态的检查方法，与胃镜的原理大致一样。乳管镜检查配合细胞学检查，诊断准确性更高。主要适合非哺乳期有乳头分泌物的患者，尤其是单孔乳头血性和浆液性溢液、清水性溢液的患者，在我们乳腺中心检查的3000余例乳头溢液的患者中，40%是血性溢液，其中一半是良性的乳头状瘤引起，10%则是乳腺癌引起。

　　核磁共振检查 目前在欧美开始大规模的应用于乳腺检查，甚至在欧美一些国家批准为高危乳腺癌人群的筛查手段。核磁共振检查不受乳腺致密度的影响，能发现非常微小的病灶，适合每个年龄段。可以很好地显示乳管内情况，可以检查乳头溢液。主要适合乳腺癌高危妇女筛查手段：妊娠期妇女、有保守乳房意愿的乳腺癌患者和乳头溢液患者。由于价格昂贵，广泛使用显然不够经济。

　　筛查有异该如何确诊治疗？

　　发现了一些摸不到肿块的病变如何进一步确诊或是切除呢？的确，以往对于外科医生更多的依靠一双灵巧的手，只有可以触及的肿块才是手术适应症。但是，科技的进步使外科医生多出很多双手，很多双眼睛。在乳腺X线、超声扫描或是核磁共振扫描下发现的微小病灶都可以在定位系统的指引下利用专用的穿刺设备活检确诊。

　　 1994年问世的真空辅助活检系统的（麦墨通）可以更准确更快捷地进行这些摸不到病灶的活检和切除，而且可以减少创伤，不留疤痕，保证女性乳房的外观。曾经有个60多岁江门的患者，6年前发现了左侧的乳管内乳头状瘤进行了手术治疗。每年复查无异常。我们对254例超声检查考虑“良性”、摸不到的肿块进行了这种微创手术，发现其中82%都是纤维瘤，10%是囊肿，然而也发现了3例早期乳腺癌。

　　乳腺的检查手段很多，但是不能互相替代，只能互相补充。7年前有个深圳的患者31岁，乳头溢血，乳房摸不到任何肿块，做了乳管镜检查，发现导管内多发肿瘤，而且导管僵硬，肿瘤表面坏死，考虑为恶性。患者难以接受，在深广两地很多医院做了乳腺X线检查、超声检查，甚至当时非常昂贵的PET扫描都没有发现异常。最后接受了手术，证实为乳腺导管内癌伴局部浸润，由于病变局限成功保留了乳房，后来成家生了孩子，现在生活得非常快乐满足。

　　乳腺影像学的进步颠覆了以往对乳腺癌的临床认识，肿块不再是乳腺癌诊断所必须的。而主动的检查或是开展大规模的筛查可以让我们发现更多只有在拍片或是各种扫描下才能看到的微小乳腺癌。（通讯员：林惠芳）

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