牛奶过敏和乳糖不耐受，你还傻傻分不清楚吗？

近日，河南3 个月大的女婴春花，因“大便次数增多伴吐奶半月余”入院。春花半月前无明显诱因出现大便次数增多，6～8 次 /d，糊状，每次量不多。发病同时常有喘息、鼻塞、流涕。小便正常，食欲尚可，睡眠差，伴呕吐，多在吃奶后，均为奶水，有时为奶块，量不多。多次到医院就诊，查幽门及腹部 B 超未见异常，大便常规提示有脂肪球、其余正常，大便轮状病毒检测阴性。

曾先后给予头孢克肟、枯草杆菌二联活菌、蒙脱石散以及改用无乳糖奶粉喂养，腹泻无明显好转。春花曾因喘息、呼吸不畅就诊，考虑毛细支气管炎，给予雾化、抗感染、止咳化痰药等处理后好转。生后母乳不足给混合喂养（母乳少，以牛奶为主）。按时接种乙肝疫苗、卡介苗。无药物过敏史。患儿奶奶有哮喘病史（具体不详）；患儿父亲为过敏体质，有过敏性鼻炎；否认有家族遗传病。

初步诊断：婴儿腹泻，婴幼儿喘息，牛奶蛋白过敏？可能。给无敏配方婴儿营养粉配合母乳喂养；氟替卡松气雾剂：125ug/ 次，每日 2 次吸入；孟鲁司特，每天 1 mg 睡前口服。1 周后患儿喘息、呼吸不畅好转，入睡好；大便次数减少，约 3 次 /d，成形； 1 个月后随访：患儿呼吸畅，入睡好，大便正常。继续无敏配方婴儿营养粉喂养，氟替卡松气雾剂 125 ug/ 次，每晚 1 次。

近年来，由于生活方式及生活环境的改变，变应性疾病发病率逐年提高。牛奶在婴儿食谱中是最普遍、最富营养的饮品，但婴儿饮用牛奶有可能会发生过敏反应。我国目前尚无确切的统计学数据，但临床变应性疾病患儿越来越多。

根据BMJ发表的20年食物过敏反应分析，牛乳被证明是最有可能导致英国学龄儿童死亡的食物过敏。牛奶是5岁以下儿童最常见的食物过敏，占1岁以下儿童所有食物过敏的一半左右，大多数孩子都会长大，但当牛奶过敏（CMA）持续到十几岁和成年时，更容易引起严重反应。

研究分析在1998年至2018年之间， 101 891为因过敏反应入院患者。其中30 700个（占30.1％）为食物诱因造成。在学龄儿童中，牛奶导致66人中的17人（26％）死亡。在同一时期，肾上腺素自动注射器的处方量增加了336％（估计比率为1.113，95％的置信区间为1.112- 1.113；每年增加11％）。该研究证明在学龄儿童中，牛奶现在是致死性过敏反应的最常见单一原因。

事实上，早在2015年，斯坦福大学医学院Kari C. Nadeau教授年发起了一项有关牛奶过敏调查，平均来说，牛奶过敏的孩子在2岁前就有了第一次反应，最常见的反应是呕吐、腹泻、荨麻疹和湿疹。而牛奶过敏的孩子比其他过敏的孩子长出过敏的可能性要高一倍。

研究中，约有三分之一的牛奶过敏儿童是11岁及以上。而在自我报告症状的成年人中，牛奶过敏与花生过敏一样常见（1.9% vs 1.8%）。

CMA是幼儿最常见的食物过敏，但在成人中不常见。在食物过敏中，身体会把牛奶中的酪蛋白和乳清等某些蛋白质当作入侵者，发生免疫反应。是由机体对牛奶蛋白的免疫应答所致，可由IgE和/或非IgE介导。抗体通常可以抵御细菌、病毒和寄生虫，引发炎症，释放组胺，并可导致症状，通常在几分钟内，从皮疹和肿胀到呕吐、吞咽困难和呼吸困难。

相比于其他食物过敏原，CMA的机制很复杂。CMA不包括奶类引发的其他不良反应，如乳糖不耐受，这些不良反应不是由免疫反应介导的，但很多时候，牛奶过敏常常与牛奶相关的消化问题相混淆。在全球范围内，约有70%的人缺乏分解牛奶中糖分的酶，对乳糖不消化从而导致的一些列症状，这种情况被称为乳糖不耐受症，可引起腹胀、腹部绞痛和腹泻，但不会危及生命。也正因为乳糖不耐受症是如此常见，导致大家不认为牛奶过敏是可以显著或严重的东西。

乳类食物中含有一种特有的碳水化合物——乳糖。乳糖是由一个葡萄糖和一个半乳糖组成的一个双糖分子结构。摄入的乳糖在经过十二指肠和空肠时，就被小肠内的乳糖酶水解成葡萄糖和半乳糖两个单糖，被肠道吸收利用。婴儿断奶以后，体内乳糖酶的合成会逐渐减少。如果因种种原因导致小肠内缺乏这种乳糖酶，大量未经消化的乳糖就可以顺利抵达大肠。大肠内的一些细菌利用乳糖发酵，产生大量气体，从而导致腹胀、腹泻、腹痛等症状，这就是乳糖不耐症。

乳糖酶缺乏不仅会引起胃肠道不适，还会影响蛋白质、钙、铁等营养素的吸收，增加营养不良、骨质疏松等疾病的发病率，严重的还会造成儿童生长发育迟缓。而在东方人的饮食结构中，由于平时食用牛奶及奶制品较少，因而在一部分人体内乳糖酶不足或缺乏，因而喝牛奶后更容易出现乳糖不耐症状。

CMA，更确切地说是对牛奶中的蛋白质过敏。每100毫升牛奶中大约含有3克蛋白质，包括酪蛋白和乳清蛋白，这两种蛋白质都有可能导致过敏。

在牛奶中，还有一种β-乳球蛋白质的物质是强过敏原，它是乳清蛋白的一种。某些过敏体质的人，饮用牛奶后会出现过敏表现。当免疫系统误把正常摄入的牛奶蛋白质当成入侵“敌人”时，就会引发一连串的免疫反应来对抗，结果就可能导致呕吐、腹泻、皮肤红肿、哮喘等症状。当免疫反应过于强烈时，救助不及时甚至可能导致更严重的后果。

由于婴儿的免疫系统尚未成熟，因而相对于成年人，婴儿更容易对牛奶蛋白过敏，大约有3%左右的婴儿会对牛奶蛋白质过敏，而且，对牛奶蛋白质过敏的婴儿通常也会对来自于其他动物乳汁中的蛋白质过敏，个别甚至对母乳中的蛋白质也存在过敏现象。另外，除了牛奶蛋白外，鸡蛋和花生中的蛋白质也常常是婴儿的过敏原。大多数情况下，这种过敏问题几年之后会自行消失。当然也有少数人即使成年之后也一直会对某些蛋白质过敏。

另外，牛奶过敏有一定的遗传倾向。父母对某种食物过敏，可能他们的子女对某种食物过敏的概率也较大。有研究报告称，牛奶过敏的发生率平均为2％-5％。婴儿对牛奶过敏的发生率，在父母均无过敏史时为2％，父母一方有过敏史时可达20％，父母双方都有过敏史时可达43％，当父母双方有同样过敏症状时则高达72％。大约有1％-2％的婴儿致敏是由于胎儿期有食物抗原进入胎血。母乳中的食物抗原也会使婴儿致敏，母乳中可能含有微量未被消化或被部分消化的牛奶蛋白等，通过婴儿的肠道黏膜屏障进入淋巴管，有过敏倾向的婴儿便会出现过敏症状，到1-2岁时，过敏症状可能会消失或减轻。约有1/3的患者，牛奶过敏会一直持续至童年期。成人中只有0.1％-1％的人对牛奶过敏或长期过敏。

如何应对乳糖不耐症及牛奶过敏症

虽然婴儿很少发生乳糖不耐受的情况，但是也仍然有一些婴儿会有先天性乳糖酶缺乏的问题，在这种情况下，需要在医生的指导下科学应对。

应对原发性乳糖不耐症的对策有：1.摄入不含乳糖或少量含乳糖的乳制品或食物，主要适用于儿童腹泻病，存在有继发性乳糖不耐受的情况。2.饮用发酵奶。发酵后的乳糖已有20%~30%被降解，易于消化吸收。3.服用消化和代谢乳糖的益生菌制剂。如乳杆菌和双歧杆菌可以利用分解或消耗乳糖，使大便酸度下降，大便中的乙酸、丙酸含量增加。4.持续小剂量乳糖摄入，成人连续几周的每天100～200毫升牛奶摄入，大便中的乳糖酶含量增加，呼气氢排泄量增加，症状评分下降，乳糖不耐受的症状得到缓解。5.补充外源性乳糖酶制剂。乳糖酶能直接消化分解牛奶中的乳糖，使乳糖水解为葡萄糖和半乳糖供机体吸收利用，不会改变原有的饮食结构，对于各种原因引起的乳糖不耐症，在饮奶或食用乳制品前均可通过补充一定剂量的外援性乳糖酶来解决。

对于如果无法母乳喂养，又对牛奶蛋白质过敏的婴儿，可以在医生的指导下选用大豆蛋白的配方奶粉，或者选用已经将蛋白质水解为多肽的防过敏配方产品。如果是成年人对牛奶蛋白过敏，唯一的办法就是避开一切含有牛奶成分的食物，可改用其他食品来代替，如豆浆、豆奶等。

牛奶蛋白过敏患儿最佳治疗方式是回避牛奶制品，并选用恰当的低敏或无敏配方提供营养支持。因此对于患儿如何选择低敏或无敏配方替代品，改善并促进其生长发育显得尤为重要。牛奶蛋白过敏营养干预方面的策略包括母乳喂养、延迟添加固体食物、应用氨基酸配方、益生菌添加等。

目前，世界卫生组织推荐婴儿出生后 6 个月内纯母乳喂养，出生 4～6 个月应避免接触固体食物以预防过敏性疾病。但有研究发现，4～6 个月添加固体食物对过敏具有保护作用，认为 4～6 个月时期是生命早期建立口服耐受的关键时期，关键窗口期添加辅食的同时，继续母乳喂养、添加益生菌都有利于耐受的形成。高危婴儿生后 6 个月内给予适度水解蛋白配方喂养对预防婴儿特应性皮炎具有一定的效果。适度水解蛋白配方粉对高风险的儿童均有可能起到相同的预防作用。

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