随着科技的飞速发展，全球污染问题的日益严重，人类的精子质量正在悄然的下降。在过去的50年时间里，男性精子数量几乎减少了一半，并且，还以每年2.1%的速度在减少。同时，畸形、劣质精子比例逐渐增多，精子活力、穿透力、致孕率在不断下降，以致使男性不育的比例也正在逐年上升。因此，随着社会的进步，医学的发展，人们对评价男性生育能力及精子质量的精液分析的实验诊断理论与技术提出了更高的要求。
近年来，逐步发展起来的抗精子抗体检测、计算机辅助的精液分析、精液质量分析仪、流式细胞精液分析等在精液分析领域的应用，为全面、准确、快速、客观地评价精液质量提供了可*的手段，广泛应用临床男性不育精子与精液质量评价，以及体内/体外人工授精、精子库、精子冷冻与保存等。
一. 精液概述
精液：主要由精子和精浆两大部分组成，精子是男性的生殖细胞。
精浆：是运送精子的载体，也是营养精子、激发精子活力的重要物质。
精子：是由睾丸产生，精浆则是男性副性腺（附睾、精囊、前列腺、尿道球腺和尿道旁腺）分泌的混合液。
在精液中精子仅占很少的一部分，大部分都是精浆。 因此睾丸、输精管道及附属性腺的结构和功能的损害或病变均可影响精液质量。而且人体是一个整体，除了全身性疾病会影响精液质量外，每一个体所处环境的改变、营养、有害物品接触、吸烟、饮酒，甚至精神情绪改变，都会引起精液质量的变化。
正常人精液中的精囊液与前列腺液的比例为2:1。精囊液偏碱，前列腺液偏酸，因而精液pH偏碱，一般为7.2-8.0。精液的渗透压对精子的活力具有重要的影响作用，如渗透压过高时精子出现曲尾畸形。人类刚射出精液的渗透压远远低于生理盐水的渗透压，一般为生理盐水的0.55-0.58。在正常情况下，附睾内的渗透压很高，精子在附睾的渗透压环境中失水，活力极低，代谢很慢，因而能够被保存。精子一旦离开附睾与精浆发生接触，立即进入低渗环境，从而吸收水分呈现激活状态。
二. 精液分析标本的采集与运送
精液标本的采集与运送是精液检查的一个重要步骤，采集与运送方法恰当与否将直接影响检查结果的准确程度。
在采集精液标本前必须禁房事，禁欲时间最短不得少于48小时，最长不得超过7天。由于精子生成数目变化范围较大，且精液分析受多种因素（环境、温度等）的影响，因此不能单凭一次精液分析结果做出判断，一般应间隔1-2周进行2-3次复查。
标本运送过程中本应当保存在适当的温度环境下（20-40℃），温度过高或过低都将影响精子活力（率）。精液标本应当在采集后于保温条件下（20-40℃）1小时内送到实验室检验，液化后立即分析，或在射精后1小时内分析。如果未收集到射出的全部精液，特别是丢失了射精过程中的第一部分精液的标本，以及标本运送过程的时间过长（超过2小时）标本，均不能作精液分析。
精液采集方法主要有手淫法和体外排精法。其中，手淫法最为理想，采精者可直接在实验室内进行，也可以让采集者在一个安静的房间由本人手淫将精液射人灭菌干燥容器内，在30min内送到化验室并注意保温。而体外排精法由于易漏掉精子密度最高的前段精，故不主张采用，仅适用于手淫或电按摩采集法不能采精的患者。
三. 精液分析的目的
精液分析的目的是观测生育力、鉴别不育原因或检测生育力的变化。由于精液分析受多种因素的影响，对生育力的精确预测或判断受限于精子本身的特征因素，以及受精过程与体外精液分析的方法等多种因素。
精子生育力还受限于：a,精卵结合的方式，如是性交还是体外人工授精（IVF）；b,精子状态，如是新鲜精子还是冻融精子；c,以及妇女因素，如女性的年龄、子宫或输卵管环境因素等。
精液分析的结论有时比较明朗。当精液分析结果显示无精子、无快速前向运动精子或异常形态精子比例较高时，男性生育力可明确地判断为比较差。但在多数情况下，对于精液分析结果的判断需要一定的经验与技术。
四. 精液分析的主要内容
1. 精液常规分析
精液常规分析（SFA或RSA）：是评价男性生育力的传统方法，其主要检测内容包括精子密度、活率与活力、形态学的检查等。它可提供睾九精子发生及附睾精子成熟情况。据估计，SFA评价生育力仅有70%的准确性，即SFA与实际生育力之间不尽一致。除了无精子症或少、弱、畸形精子症外，精液常规分析并不能把有生育力和无生育力的病人完全区分开。但是，精确的SFA仍然是男性不育的重要检测手段。
①精液的理化特征
精液：是一种有一定粘稠度的半流动状液体。精液的颜色，难以作出确切的判断。一般认为，正常人刚射出的精液有强烈刺激的其味为石榴花的腥味，呈灰白或灰黄色，自行液化后则为半透明的乳白色或灰黄色。长时间未排精者射出的精液可略带淡黄色。老年男性精液呈暗黄色。精液量的主要组成部分是附属性腺的分泌物。
正常人一次排出的精液量约2-5ml，平均为2.4±1.3ml，但精液量与射精频数有关。一定的精液量是保证精子活动的间质，并可中和阴道的酸性分泌物，保护精子的生命力，以利于精子通过子宫颈口。少于1.5ml、大于8.0ml可视为异常。刚射出的精液呈稠厚的胶冻状，在前列腺分泌的蛋白酶的作用下，5min后从凝固状态转变成流动状液体的过程，称之为精液液化。
精液的暂时凝固及随后的液化属正常生理现象，与精襄腺分泌的凝固蛋白及前列腺分泌的液化因子有关。
观察液化时间，标本应放在37℃，每10min观察1次。正常人刚排出的精液有高度的粘稠性，镜下观察精子呈不活动状态。精液离体后5-10min开始液化，20-40min完全液化，液化后可看到具有完全正常活力的精子。
精液粘稠度测定对评价精浆质量提供了一个客观依据。粘稠度增高的临床意义与精液液化异常相同，并可反映前列腺因慢性炎症所造成的功能障碍。
精液的pH值由来自前列腺的酸性分泌物及精襄的碱性分泌决定，正常范围为7.2-8.0。精液 pH值＞8.0，常见于急性感染，应怀疑前列腺因炎症而导致酸分泌物的减少，如枸橼酸；精液 pH值＜7.0，多见于少精或无精症，常反映输精管道阻塞、先天性精囊发育不全或附睾病变。注意，在精液标本采集不完全的情况下，也应当完整地记录精液的pH值。
②精子密度/浓度及精子总数
精子密度：是指每毫升精液中的精子数目，也称精子计数和精子浓度。
精子总数：是表示一次排精全部射出精液量中的精子总数目，即精子密度（106/ml）与精液量（ml）的乘积。
由于正常人精子有较高的密度、活动度及精液有较强的粘稠性，计数前应进行适当的稀释，并杀死或抑制精子活动和降低精液的粘稠性。
80年代以前常采用计算血液白细胞方法，使用标准血细胞计数器来检验。
将精液标本充分混匀后，按1:20比例稀释后，滴入血细胞计数盘内，于室温中静置2-5min，使精子完全沉积，然后以高倍镜计数中央大方格内5个中方格的精子数，计数原则为“数上不数下，数左不数右”。5个中方格的精子数乘以106即为每ml精液中的精子数。
现在常采用Makler精子计数板、Microcell精子计数池、计算机辅助精液分析（CASA）、精子质量分析仪（SQA）、精子图像分析仪等检测。精子总数可反映体内精子生成状态，并与禁欲时间长短有关。正常人精液精子密度变化很大。
WHO规定：精子密度致孕的低限为20×109/L，一次排精总数少于1×108 ( l亿)/L为不正常。目前公认，精子密度低于20×109/L为不正常。连续3次检查皆低下者可确定为少精症。精液中多次未查到精子为无精子症，主要见于睾丸生精功能低下，先天性输精管、精囊缺陷或输精管阻塞。但必须强调的是：精子数20×109/L的患者并非无生育力，有些的受孕需要较长时间而已。精索静脉曲张、铅等重金属有害工业污染、大剂量放射线及某些药物，均可引起精子减少。正常人从50岁开始精子数减少，以至逐步消失。
③精子活力与活率
精子活力：是指活动精子的运动能力。是测定精子活动能力的定性方法。
精子活率：是指精子总数中活精子所占比例。是测定活精子和死精子的定量方法。
精子活力与活率取决于有鞭毛运动精子的百分率。该检验要在射精后2小时内进行，精液标本应保持在37℃。从完全液化并充分混匀的精液标本中取一滴（小于10ul）新鲜精液滴于干净、标准的载玻片或专用于精液分析的计数板上，盖上盖玻片，室温（18-24℃）静置 lmin，在低倍显微镜下随机选择10个视野，观察精子活动状态，计算活动精子百分率。
应当注意，检测用的精液量及盖玻片大小应当标准化，以保证分析时精液量的一致性（如20ul）。盖玻片至玻片的高度应当使精子具有可充分旋转运动的空间。精子活力可受时间、温度、精液液化程度等的影响。因此，应当控制好室温，当温度范围超过18-20℃时，精子动力会有部分改变，因此，实验室的室温应当标准化。
精子的前向运动是其质量评估的关键。WHO（1994）将精液的活力分为4个等级，国内习惯分为5个等级。
精子的运动级别（WHO）：
A级：快速直线前向运动
B级：慢速或无定向运动
C级：非前向运动
D级：不运动
精子运动级别（国内） ：
0级： 不活动，无向前运动
I级： 活动不良，向前运动微弱，不呈直线运动，也不活泼
Ⅱ级：活动一般，有中等的向前运动
Ⅲ级：较好，有中速运动，但波形运动的较多
Ⅳ级：良好，为快速直线运动，很快超越一个视野，运动活泼
精子活力检验除了显微镜检查外，还有连续摄影法和精子质量分析仪测定法。在用上述方法评价精子活率时，检测结果易受多种因素影响，如将在精液中不动的精子均判定为死精子。现主要采用精子体外活体染色技术定量测定精子活率。
精子体外活体染色原理在于，精子染色与否与精子膜的损伤程度有关，死精子因其头部膜受损，色液可以渗透到细胞内而使细胞着色，而活精子则有完整的细胞膜，染色液不易渗入，精子不着色。
常用的精子体外活华体染色技术主要有伊红Y或胎盼蓝法和苯胺黑伊红法。
如果0级和I级精子在40％以上，常为男性不育症的原因之一。
精索静脉曲张者由于静脉回流不畅造成阴囊内温度过高和睾丸组织缺氧，可使精子活力降低。
泌尿生殖系统的非特异性感染，如大肠埃希菌感染，以及某些抗代谢药、抗癌药、雌激素、氧化氮芥等，都可使精子活力下降。
④精子形态
精子形态的检测对精母细胞和生育力是一个敏感的指标。
正常形态精子似蝌蚪状，由头、体、尾三部分构成。
头部：略扁，呈卵圆形，顶体区清晰规则，占精子头部40-70%，在精子头部前端呈透亮区；
体部：细长，不到头宽的 l/3，轮廓直而规则，与头纵轴成一直线；
尾部：细长，外观规则而不卷曲，一般长50~60um。
胞浆小滴：是精子的残存体，大小不超过精子头部1/3，与头部相连。
一些形态粗大的畸形精子在未染色的精液中通过亮视野显微镜检查就能明确。随着相差显微镜的使用，通过载玻片上湿的精液标本就可以获得细致的精子形态学检查。但是，最准确的检查需要将精液标本染色后显微镜观察。当精子计数＜10×106/ml时，应将精液500rpm离心10min，取沉淀涂片；精子数＞10×106/ml时，直接取l滴精液涂片，空气中自然干燥。
精液涂片染色方法很多，巴氏染色法是男科实验室中最常用的精子染色方法。其它常用的有 HE（苏木精-伊红）染色法或瑞-姬氏染色法，形态的特殊鉴别可用改良巴氏染色法，白细胞与生精细胞的鉴别可使用WHO推荐的正甲苯胺蓝过氧化物酶染色法。
精子异常形态种类较多，但缺乏统一分类标准。
正常精液中异常形态精子10-15％，＞20％为异常。
精子畸变可出现在精子产生和附睾贮存过程中。
未成熟精子增多与附睾功能障碍有关，或频繁射精也可造成。
异常精子的形态常与感染、外伤、雄激素变化或化学药物及遗传因素影响有关。
生殖系统的非特异性感染，可导致尖头和不定形头精子比例增多。
精索静脉曲张由于静脉回流不畅造成阴囊内温度过高和睾丸组织缺氧，可引起精子头部或体部肿胀或缺陷，以及双头精子、胞浆小滴精子、卷尾精子的增多。
服用激素或某些化学药品，精液中会出现不成熟的精子及其他生殖细胞和精子细胞体的胞质小滴。
(本文由济南军区总医院提供 实习编辑：郑一诫)
